Zuname: .......................................... Vorname:......................................................

Anschrift:.................................................................................................................

Tel.Nr.:............................................ Beruf: ...........................................................

Geburtsdatum:.................................. e-mail: ..........................................................

Ausübung einer Behindertensportart: .....................................................................

..................................................................................................................................

Minderung der Erwerbsfähigkeit (falls festgestellt): ....................................... v.H.

Wodurch sind Sie auf den BBSV aufmerksam geworden.

Medien Bekannte Zeitung (Randstein) Internet

Sonstiges..................................................................................................................

Ich erkläre meinen Beitritt zum Behindertensportverein Burgenland

Unterschrift..................................................